케이스 묘사:

2001년 3월 13일, 오거스타, 조오지아 BP amoco - 이하 오거스타로 불린 중합체 공장에 있는 미국에 (뜨거운 용해를 가진 무제한 대출 제공 덮개에 있는 공장의 3명의 노동자는 과정에서 플라스틱 가공 공기통 죽었습니다, 이유는, 일으키는 원인이 되었습니다 불을 몰랐다 입니다 공기통에 있는 압력, 급격한의 내리는 놀이쇠 뒤 표지의 부속이 있고 점화되는 뜨거운 액체의 관에서 도주해 토해진 뜨거운 용해 플라스틱 죽은 노동자 및 분출된 에너지 가까운 파이프라인 파열.

케이스 분석:

누군가가 장비의 주위에 또는 장비에 정비 또는 다른 일할 경우, 사람들에게 상해를 초래할 장비의 전원은 우연히 시작될 것입니다. 그러므로, 자물쇠 설치하고 끊는 것이 필요합니다/개인적인 안전을 보호하기 위하여 전원을 차단하는 걸림새 절차 (LOTO)를.

이 사고는 또한 몇몇 결핍의 결과 과정 안전 관리 성분입니다. 예를 들면, 가공 안전 정보 (PSI)는 완벽하지 않습니다, 변화 관리 (MOC)는 완전하지 않습니다, 가공 위험 분석 (PHA)는 부족하고, 사고 시도한 수사 (NM) 시스템 장애이고, 직원은 필요한 훈련이 결여됩니다.

노동자는 중합체 회복 탱크에 막히기 배출관이 탱크에 있는 압력의 존재 확인에서 그(것)들을 방지했기 때문에 차단/꼬리표 밖으로와 장비 분해 (LOTO)의 기존하는 회사 방침에 따르지 못했습니다. devicebreaker는 하기 위하여 안전 방책이 만나지지 않을 때 무엇을 지정하지 않습니다. 도중 사건 날에 그리고 일상적인 생산, 중합체 회복 탱크가 압력 없이 불가능했다는 것을 회사의 절차 및 직업 안전과 건강 기관의 (OSHA) 차단/tagout 규칙은 결정했습니다. 치료한 중합체는 탱크에 있는 아무 압력도 없다는 것을 확인하기 위하여 이용되는 하수구를 폐쇄합니다. 이 경우에, 관리 검토 및 허가를 위한 아무 필요조건도 없고, 절대적인 확인의 부족에도 불구하고 탱크에 있는 아무 압력도 없었다, 노동자는 탱크 덮개를 여는 것을 계속했습니다.

케이스 경험:

뒤에 오는 상황이 생기다 언제든지, 직원은 의무의 정확한 실행이 있고 권리는 off/on 프로그램 (LOTO)를 잠그고 그것의 정확한 신청에 책임 있을 것입니다: 장비에 당신 몸의 어떤 부분 또는 위치 가깝 것 두는 필요는, 장비 의외 움직임, 축적 에너지, 위탁한 전기 시스템의 방출을 일으킬 수 있고, 또는 가스, 액체를 풀어 놓을 것입니다 또는 다른 물질은 직원에게 해를 일으키는 원인이 될지도 모릅니다. 이 규칙의 간단한 묘사는 당신이 위험한 장치에 있는 또는의 가까이에 당신 몸의 어떤 부분을 둘 때, 당신 첫째로 능력의 근원을 고립시키고 잠가야 합니다 입니다.